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老年人中医体质辨识表

 

姓   名:                                                   编号: 

老年人中医体质辨识表

                       请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。

没有

(根本不/从来没有)

很少

(有一点/偶尔)

有时

(有些/少数时间)

经常

(相当/多数时间)

总是

(非常/每天)

(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)

1

2

3

4

5

(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)

1

2

3

4

5

(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?

1

2

3

4

5

(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)

1

2

3

4

5

(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落)

1

2

3

4

5

(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张)

1

2

3

4

5

(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?

1

2

3

4

5

(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?

1

2

3

4

5

(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg/身高2m]

1

(BMI24)

2

(24BMI25)

3

(25BMI26)

4

26BMI28

5

(BMI28)

(10)您眼睛干涩吗?

1

2

3

4

5

(11)您手脚发凉吗?(不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)

1

2

3

4

5

(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷)

1

2

3

4

5

(13)比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)

1

2

3

4

5

(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数)

1

一年<2

2

一年感冒2-4

3

一年感冒5-6

4

一年8次以上

5

几乎每月都感冒

(15)没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

1

2

3

4

5

(16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?

1

2

3

4

5

(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)?

1

从来没有

2

一年12

3

一年34

4

一年56

5

每次遇到上述原因都过敏

(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)

1

2

3

4

5

(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)

1

2

3

4

5

(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)

1

2

3

4

5

(21)您皮肤或口唇干吗?

1

2

3

4

5

(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗?

1

2

3

4

5

(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子)

1

2

3

4

5

(24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗?

1

2

3

4

5

(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗?

1

2

3

4

5

(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗?

1

2

3

4

5

(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭)

1

2

3

4

5

(28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)

1

(腹围<80cm,相当于2.4

2

(腹围80-85cm2.4-2.55

3

(腹围86-90cm2.56-2.7

4

(腹围91-105cm2.71-3.15

5

(腹围>105cm3.15

(29)()凉的东西会感到不舒服或者怕吃()凉的东西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服)

1

2

3

4

5

(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上)

1

2

3

4

5

(31)您容易大便干燥吗?

1

2

3

4

5

(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)

1

2

3

4

5

(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?(可由调查员辅助观察后填写)

1

2

3

4

5

                                                 

 

                                       计算结果:

 

 

 

体质类型及对应条目

条件

判定结果

体质类型

气虚质2)(3)(4)(14

阳虚质11)(12)(13)(29

阴虚质10)(21)(26)(31

痰湿质9)(16)(28)(32

湿热质23)(25)(27)(30

血瘀质19)(22)(24)(33

气郁质5)(6)(7)(8

特禀质15)(17)(18)(20

各条目得分相加≥11

 

各条目得分相加910

倾向是

 

各条目得分相加≤8

 

平和质1)(2)(4)(5)(13

(其中,(2)(4)(5)(13)反向计分,即1524334251

各条目得分相加≥17分,同时其他8种体质得分都<8

 

各条目得分相加≥17分,同时其他8种体质得分都<10

基本是

 

不满足上述条件者

 

体质判定标准表

 

老年人中医体质辨识服务记录表

姓名:                                                          编号:□□□-□□□□□

中医体质辨识

中医药健康指导

体质类型

得分

判定结果

情志

调摄

饮食调养

起居

调摄

运动

保健

腧穴

调养

气虚质

 

 

 

 

 

 

 

阳虚质

 

 

 

 

 

 

 

阴虚质

 

 

 

 

 

 

 

痰湿质

 

 

 

 

 

 

 

湿热质

 

 

 

 

 

 

 

血瘀质

 

 

 

 

 

 

 

气郁质

 

 

 

 

 

 

 

特禀质

 

 

 

 

 

 

 

平和质

 

 

 

 

 

 

 

下次体质辨识服务日期

年       月        

填表日期

年      月      日

医生签名

 

 




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