老年人中医体质辨识表
姓 名: 编号:
老年人中医体质辨识表
请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。 |
没有 (根本不/从来没有) |
很少 (有一点/偶尔) |
有时 (有些/少数时间) |
经常 (相当/多数时间) |
总是 (非常/每天) |
(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事) |
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(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累) |
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(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗? |
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(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气) |
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(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落) |
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(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张) |
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(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗? |
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(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? |
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(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)] |
1 (BMI<24) |
2 (24≤BMI<25) |
3 (25≤BMI<26) |
4 (26≤BMI<28) |
5 (BMI≥28) |
(10)您眼睛干涩吗? |
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(11)您手脚发凉吗?(不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷) |
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(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷) |
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(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等) |
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(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数) |
1 一年<2次 |
2 一年感冒2-4次 |
3 一年感冒5-6次 |
4 一年8次以上 |
5 几乎每月都感冒 |
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? |
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(16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗? |
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(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? |
1 从来没有 |
2 一年1、2次 |
3 一年3、4次 |
4 一年5、6次 |
5 每次遇到上述原因都过敏 |
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) |
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(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况) |
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(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应) |
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(21)您皮肤或口唇干吗? |
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(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗? |
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(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子) |
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(24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗? |
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(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗? |
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(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗? |
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(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭) |
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(28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚) |
1 (腹围<80cm,相当于2.4尺 |
2 (腹围80-85cm,2.4-2.55尺 |
3 (腹围86-90cm,2.56-2.7尺 |
4 (腹围91-105cm,2.71-3.15尺 |
5 (腹围>105cm,3.15尺 |
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服) |
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(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上) |
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(31)您容易大便干燥吗? |
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(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写) |
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(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?(可由调查员辅助观察后填写) |
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计算结果:
体质类型及对应条目 |
条件 |
判定结果 |
体质类型 |
气虚质(2)(3)(4)(14) 阳虚质(11)(12)(13)(29) 阴虚质(10)(21)(26)(31) 痰湿质(9)(16)(28)(32) 湿热质(23)(25)(27)(30) 血瘀质(19)(22)(24)(33) 气郁质(5)(6)(7)(8) 特禀质(15)(17)(18)(20) |
各条目得分相加≥11分 |
是 |
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各条目得分相加9~10分 |
倾向是 |
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各条目得分相加≤8分 |
否 |
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平和质(1)(2)(4)(5)(13) (其中,(2)(4)(5)(13)反向计分,即1→5,2→4,3→3,4→2,5→1) |
各条目得分相加≥17分,同时其他8种体质得分都<8分 |
是 |
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各条目得分相加≥17分,同时其他8种体质得分都<10分 |
基本是 |
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不满足上述条件者 |
否 |
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体质判定标准表
老年人中医体质辨识服务记录表
姓名: 编号:□□□-□□□□□
中医体质辨识 |
中医药健康指导 |
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体质类型 |
得分 |
判定结果 |
情志 调摄 |
饮食调养 |
起居 调摄 |
运动 保健 |
腧穴 调养 |
气虚质 |
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阳虚质 |
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阴虚质 |
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痰湿质 |
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湿热质 |
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血瘀质 |
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气郁质 |
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特禀质 |
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平和质 |
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下次体质辨识服务日期 |
年 月 日 |
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填表日期 |
年 月 日 |
医生签名 |
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