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中医体质辨识量表

个人基本信息

尊敬的客户:

感谢您进行中医体质辨识!为了对您的健康状况进行准确的辨识及评估,请您认真阅读下列提示:

1. 请真实、准确地填写本表格。

2. 请用黑色或蓝色签字笔填写,或在□内打“√”。

3. 我们将对您的个人资料严格保密。

 

基本情况

姓    名:                                性别:男   

年    龄:                                血压:   /     mmHg

身    高:                                体重:

体重指数:

联系电话:

日常饮酒量:□不饮酒   □少量   □中量    □大量

是否每天吸烟>1支:□是□否

连续吸烟≥1年:□是□否

职业类型:□脑力劳动为主□体力劳动为主□其他(无职业者、退休)

平均每天睡眠时间:□7小时以下□7-8小时□8小时以上

平均每天户外运动时间:□0.5小时以下□0.5-1小时□1小时以上

 

 

 

 

 

 

 

 

家族病史

高血压           脑卒中             肿瘤  

冠心病           精神病             胃和十二指肠溃疡

肥胖症           骨质疏松症         遗传性、先天性疾病

糖尿病           支气管哮喘         慢性阻塞性肺疾病

肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)  结核

高脂血症         过敏性疾病           

痛风             癫痫

其他:_____________________________________

 

个人病史

 

高血压           脑卒中             肿瘤  

冠心病           精神病             胃和十二指肠溃疡

肥胖症           骨质疏松症         遗传性、先天性疾病

糖尿病           支气管哮喘         慢性阻塞性肺疾病

肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)  结核

高脂血症         过敏性疾病           

痛风             癫痫

其他:_____________________________________

药物过敏史

    青霉素    磺胺    链霉素   其他:________________


中医体质及亚健康测评

请逐项阅读每一个问题,根据自己近一年的体验和感觉,在最符合您的选项□内打上“√”。如果某一个问题您不能肯定回答,请选择最接近您实际情况的选项,每一个问题只能选一个选项。

 

问       题

1-没有

2-很少

3-有时

4-经常

5-总是

(1)您精力充沛吗? 

(2)您容易疲乏吗? 

(3)您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗? 

(4)您容易心慌吗? 

(5)您容易头晕或站起时眩晕吗? 

 

(6)您喜欢安静、懒得说话吗? 

(7)您说话声音低弱无力吗? 

(8)您容易忘事(健忘)吗?

(9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 

(10)您多愁善感、感情脆弱吗?

 

(11)您容易精神紧张、焦虑不安吗?

(12)您容易感到害怕或受到惊吓吗?

(13)您肋胁部或乳房胀痛吗?

(14)您感到胸闷或腹部胀满吗? 

(15)您无缘无故叹气吗? 

 

(16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? 

(17)您感到手脚心发热吗? 

(18)您感觉身体、脸上发热吗?

(19)您手脚发凉吗? 

(20)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗? 

 

中医体质及亚健康测评

——续前表

问       题

1-没有

2-很少

3-有时

4-经常

5-总是

(21) 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等) 吗? 

(22)您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗?

(23)您比别人容易患感冒吗?

(24)您没有感冒时也会打喷嚏吗?

(25)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?

 

(26)您活动量稍大就容易出虚汗吗?

(27)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?

(28)您皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)及抓痕吗?

(29)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗? 

(30)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗? 

 

(31)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗? 

(32)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗? 

(33)您皮肤或口唇干吗? 

(34)您身体上有哪里疼痛吗? 

(35)您面部两颧潮红或偏红吗? 

 

(36)您两颧部有细微红丝吗? 

(37)您口唇的颜色比一般人红吗? 

(38)您有额部油脂分泌多的现象吗? 

(39)您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗?

(40)您面色晦暗、或容易出现褐斑吗?

中医体质及亚健康测评

——续前表

问       题

1-没有

2-很少

3-有时

4-经常

5-总是

(41)您易生痤疮或者疮疖吗? 

(42)您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗? 

(43)您容易有黑眼圈吗? 

(44)您感到眼睛干涩吗? 

(45)您口唇颜色偏黯吗? 

 

(46)您感到口干咽燥、总想喝水吗? 

(47)您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗? 

(48)您平时痰多,特别是咽喉部总有痰堵着吗? 

(49)您感到口苦或嘴里有异味吗? 

(50)您嘴里常有黏黏的感觉吗? 

 

(51)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗? 

(52)您腹部肥满松软吗? 

(53)您受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻(拉肚子)吗? 

(54)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗? 

(55)您容易失眠吗? 

 

(56)您有大便粘滞不爽、解不尽的感觉吗? 

(57)您容易便秘或大便干燥吗? 

(58)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗? 

(59)您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答)/

您的阴囊部位潮湿吗?(限男性回答)

(60) 您能适应外界自然和社会环境的变化吗?

 




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