基本情况

姓    名：                                性别：□男   □女

年    龄：                                血压：   /     mmHg

身    高：                                体重：

体重指数：

联系电话：

日常饮酒量：□不饮酒   □少量   □中量    □大量

是否每天吸烟＞1支：□是□否

连续吸烟≥1年：□是□否

职业类型：□脑力劳动为主□体力劳动为主□其他（无职业者、退休）

平均每天睡眠时间：□7小时以下□7-8小时□8小时以上

平均每天户外运动时间：□0.5小时以下□0.5-1小时□1小时以上

家族病史

□高血压           □脑卒中             □肿瘤  

□冠心病           □精神病             □胃和十二指肠溃疡

□肥胖症           □骨质疏松症         □遗传性、先天性疾病

□糖尿病           □支气管哮喘         □慢性阻塞性肺疾病

□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)  □结核

□高脂血症         □过敏性疾病           

□痛风             □癫痫

□其他:_____________________________________

个人病史

□高血压           □脑卒中             □肿瘤  

□冠心病           □精神病             □胃和十二指肠溃疡

□肥胖症           □骨质疏松症         □遗传性、先天性疾病

□糖尿病           □支气管哮喘         □慢性阻塞性肺疾病

□肝脏疾病(脂肪肝、乙型肝炎、肝硬化等)  □结核

□高脂血症         □过敏性疾病           

□痛风             □癫痫

□其他:_____________________________________

药物过敏史

    □青霉素    □磺胺    □链霉素   □其他:________________

问       题

1-没有

2-很少

3-有时

4-经常

5-总是

(1)您精力充沛吗？ 

□

□

□

□

□

(2)您容易疲乏吗？ 

□

□

□

□

□

(3)您容易气短(呼吸短促，接不上气)吗？ 

□

□

□

□

□

(4)您容易心慌吗？ 

□

□

□

□

□

(5)您容易头晕或站起时眩晕吗？ 

□

□

□

□

□

(6)您喜欢安静、懒得说话吗? 

□

□

□

□

□

(7)您说话声音低弱无力吗? 

□

□

□

□

□

(8)您容易忘事（健忘）吗？

□

□

□

□

□

(9)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗? 

□

□

□

□

□

(10)您多愁善感、感情脆弱吗？

□

□

□

□

□

(11)您容易精神紧张、焦虑不安吗?

□

□

□

□

□

(12)您容易感到害怕或受到惊吓吗？

□

□

□

□

□

(13)您肋胁部或乳房胀痛吗?

□

□

□

□

□

(14)您感到胸闷或腹部胀满吗？ 

□

□

□

□

□

(15)您无缘无故叹气吗? 

□

□

□

□

□

(16)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗? 

□

□

□

□

□

(17)您感到手脚心发热吗? 

□

□

□

□

□

(18)您感觉身体、脸上发热吗？

□

□

□

□

□

(19)您手脚发凉吗？ 

□

□

□

□

□

(20)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？ 

□

□

□

□

□

问       题

1-没有

2-很少

3-有时

4-经常

5-总是

(21) 您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等) 吗? 

□

□

□

□

□

(22)您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗？

□

□

□

□

□

(23)您比别人容易患感冒吗?

□

□

□

□

□

(24)您没有感冒时也会打喷嚏吗？

□

□

□

□

□

(25)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？

□

□

□

□

□

(26)您活动量稍大就容易出虚汗吗?

□

□

□

□

□

(27)您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗?

□

□

□

□

□

(28)您皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)及抓痕吗?

□

□

□

□

□

(29)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？ 

□

□

□

□

□

(30)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗? 

□

□

□

□

□

(31)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 

□

□

□

□

□

(32)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗? 

□

□

□

□

□

(33)您皮肤或口唇干吗? 

□

□

□

□

□

(34)您身体上有哪里疼痛吗？ 

□

□

□

□

□

(35)您面部两颧潮红或偏红吗? 

□

□

□

□

□

(36)您两颧部有细微红丝吗？ 

□

□

□

□

□

(37)您口唇的颜色比一般人红吗？ 

□

□

□

□

□

(38)您有额部油脂分泌多的现象吗? 

□

□

□

□

□

(39)您面部或鼻部有油腻感或者油光发亮吗？

□

□

□

□

□

(40)您面色晦暗、或容易出现褐斑吗？

□

□

□

□

□

问       题

1-没有

2-很少

3-有时

4-经常

5-总是

(41)您易生痤疮或者疮疖吗? 

□

□

□

□

□

(42)您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？ 

□

□

□

□

□

(43)您容易有黑眼圈吗? 

□

□

□

□

□

(44)您感到眼睛干涩吗？ 

□

□

□

□

□

(45)您口唇颜色偏黯吗? 

□

□

□

□

□

(46)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ 

□

□

□

□

□

(47)您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？ 

□

□

□

□

□

(48)您平时痰多，特别是咽喉部总有痰堵着吗？ 

□

□

□

□

□

(49)您感到口苦或嘴里有异味吗? 

□

□

□

□

□

(50)您嘴里常有黏黏的感觉吗? 

□

□

□

□

□

(51)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？ 

□

□

□

□

□

(52)您腹部肥满松软吗？ 

□

□

□

□

□

(53)您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？ 

□

□

□

□

□

(54)您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？ 

□

□

□

□

□

(55)您容易失眠吗？ 

□

□

□

□

□

(56)您有大便粘滞不爽、解不尽的感觉吗? 

□

□

□

□

□

(57)您容易便秘或大便干燥吗? 

□

□

□

□

□

(58)您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？ 

□

□

□

□

□

(59)您带下色黄(白带颜色发黄)吗?（限女性回答）/

您的阴囊部位潮湿吗?（限男性回答）

□

□

□

□

□

(60) 您能适应外界自然和社会环境的变化吗？

□

□

□

□

□