| 0-3岁儿童 | |
| 大便： | （）每日1-2次，黄而干湿适中 （）母乳喂养，大便呈卵黄色，稠而不成形 （）牛奶、羊奶喂养，大便呈淡黄白色，质地较硬，有臭味，1日3次左右 （）大便干结成球，排便困难，数日一行 （）大便清稀，夹有未消化食物或粘液，一日数次 |
| 面色： | □红润有光泽 □萎黄 □苍白 □发红 □黑色 □青色 □眼周发暗、面部有白斑 □其他： |
| 囟门： | □前囟1岁半前闭合 □前囟1岁半前迟闭 □前囟1岁半前突起 □前囟1岁半前凹陷 □其他： |
| 胖瘦强弱： | □胖瘦适中 □形体消瘦 □形体肥胖 □其他： |
| 动静姿态： | □姿态活泼 □多动不宁 □蜷曲少动 □其他： |
| 指纹： | □淡紫隐隐、风关以内 □淡红、青紫，达气关以上，推之涩滞 □达命关，而非一向如此 □其他： |
| 五迟： | □1—2岁还不会说话 □牙齿届时未出或出之甚少 □初生无发或少发，随年龄增长头发仍稀疏 □2—3岁不能站立 □2—3岁不能行走 |
| 五软： | □小儿周岁前后头项软弱下垂 □咀嚼无力，时流清涎 □手臂不能握举 □皮宽肌肉松软无力 □2—3岁还不能站立、行走 |
| 尿床： | □很少 □偶尔 □经常 □其他： |
| 舌质： | □舌质柔软、淡红润泽、伸缩自如 □舌质红、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌质紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他： |
| 舌苔： | □薄白 □黄苔 □厚腻 □黑苔 □剥脱苔 □其他： |
| 健康状况： | □正常 □大便干 □腹泻 □食欲不振 □腹胀 □夜寐不安 □出汗多 □反复感冒 □尿床 |
| 4-6岁儿童 | |
| 饮食： | □饮食如常 □发热口渴喜冷饮 □发热口不渴 □渴不欲饮或渴喜热饮 □纳呆腹胀 □纳呆腹泻 □嗜食形瘦，时有腹痛 □其他： |
| 大便： | （）每日1-2次，黄而干湿适中 （）母乳喂养，大便呈卵黄色，稠而不成形 （）牛奶、羊奶喂养，大便呈淡黄白色，质地较硬，有臭味，1日3次左右 （）大便干结成球，排便困难，数日一行 （）大便清稀，夹有未消化食物或粘液，一日数次 |
| 面色： | □红润有光泽 □萎黄 □苍白 □发红 □黑色 □青色 □眼周发暗、面部有白斑 □其他： |
| 胖瘦强弱： | □胖瘦适中 □形体消瘦 □形体肥胖 □其他： |
| 动静姿态： | □姿态活泼 □多动不宁 □蜷曲少动 □其他： |
| 头发： | □头发柔润光泽 □初生无发或少发，随年龄增长头发仍稀疏 □干枯 □脱落 □枕秃 □其他： |
| 尿床： | □很少 □偶尔 □经常 □其他： |
| 舌质： | □舌质柔软、淡红润泽、伸缩自如 □舌质红、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌质紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他： |
| 舌苔： | □薄白 □黄苔 □厚腻 □黑苔 □剥脱苔 □其他： |
| 健康状况： | □正常 □大便干 □腹泻 □食欲不振 □腹胀 □夜寐不安 □出汗多 □反复感冒 □尿床 |
| 孕妇 | |
| 怀孕时间(孕周)： | □周 |
| 既往胎产史： | □头胎 □二胎 □三胎及三胎以上 □其他： |
| 饮食： | □饮食正常 □食欲不振 □喜酸食物 □厌恶油腻 □喜辛辣食物 □其他： |
| 大便： | □大便通畅，日1-2次 □大便干结 □大便不成形 □其他： |
| 舌质： | □舌质柔软、淡红润泽、伸缩自如 □舌质红、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌质紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他： |
| 舌苔： | □薄白 □黄苔 □厚腻 □黑苔 □剥脱苔 □其他： |
| 健康状况： | □正常 □妊娠呕吐 □妊娠血虚 □妊娠便秘 □胎动不安 |
| 产妇 | |
| 少腹痛及恶露： | □无腹痛 □腹痛拒按、下腹有块 □产后三、四天内，下腹部阵发性疼痛、哺乳时加重，不伴有寒热，恶露无异常 □腹痛喜按 □其他： |
| 大便： | □大便通畅 □大便干结、秘涩不通 □其他： |
| 乳汁： | □乳汁充足、胃纳如常 □乳汁全无 □乳房柔软不胀、乳汁量少、质清 □乳房胀痛、乳腺结块触痛 □乳汁难出或有结块 □局部无红肿灼热感、不伴有发热恶寒 □其他： |
| 出汗： | □微有汗出 □汗出明显、夜间为甚 □昼夜皆有出汗、活动后明显 □产后出汗过多，不能自止，动则益甚，时或恶风 □其他： |
| 舌质： | □舌质柔软、淡红润泽、伸缩自如 □舌质红、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌质紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他： |
| 舌苔： | □薄白 □黄苔 □厚腻 □黑苔 □剥脱苔 □其他： |
| 健康状况： | □正常 □儿枕痛（产后宫缩痛） □产后乳汁蓄积 □产后缺乳 □产后便秘 □产后出汗 □产后恶露不尽 □痔疮 □产后尿潴留 □急性乳腺炎 □产后抑郁 |
