山东普瑞森医疗设备有限公司
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0-3岁儿童
大便: ()每日1-2次,黄而干湿适中  ()母乳喂养,大便呈卵黄色,稠而不成形  ()牛奶、羊奶喂养,大便呈淡黄白色,质地较硬,有臭味,1日3次左右  ()大便干结成球,排便困难,数日一行  ()大便清稀,夹有未消化食物或粘液,一日数次
面色: □红润有光泽 □萎黄 □苍白 □发红 □黑色 □青色 □眼周发暗、面部有白斑 □其他:
囟门: □前囟1岁半前闭合 □前囟1岁半前迟闭 □前囟1岁半前突起 □前囟1岁半前凹陷 □其他:
胖瘦强弱: □胖瘦适中 □形体消瘦 □形体肥胖 □其他:
动静姿态: □姿态活泼 □多动不宁 □蜷曲少动 □其他:
指纹: □淡紫隐隐、风关以内 □淡红、青紫,达气关以上,推之涩滞 □达命关,而非一向如此 □其他:
五迟: □1—2岁还不会说话 □牙齿届时未出或出之甚少 □初生无发或少发,随年龄增长头发仍稀疏 □2—3岁不能站立 □2—3岁不能行走
五软: □小儿周岁前后头项软弱下垂 □咀嚼无力,时流清涎 □手臂不能握举 □皮宽肌肉松软无力 □2—3岁还不能站立、行走
尿床: □很少  □偶尔 □经常 □其他: 
舌质: □舌质柔软、淡红润泽、伸缩自如 □舌质红、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌质紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他:
舌苔: □薄白 □黄苔 □厚腻 □黑苔 □剥脱苔 □其他:
健康状况: □正常 □大便干 □腹泻 □食欲不振 □腹胀 □夜寐不安 □出汗多 □反复感冒 □尿床
4-6岁儿童
饮食: □饮食如常  □发热口渴喜冷饮 □发热口不渴 □渴不欲饮或渴喜热饮 □纳呆腹胀 □纳呆腹泻 □嗜食形瘦,时有腹痛 □其他:
大便: ()每日1-2次,黄而干湿适中  ()母乳喂养,大便呈卵黄色,稠而不成形  ()牛奶、羊奶喂养,大便呈淡黄白色,质地较硬,有臭味,1日3次左右  ()大便干结成球,排便困难,数日一行  ()大便清稀,夹有未消化食物或粘液,一日数次
面色: □红润有光泽 □萎黄 □苍白 □发红 □黑色 □青色 □眼周发暗、面部有白斑 □其他:
胖瘦强弱: □胖瘦适中 □形体消瘦 □形体肥胖 □其他:
动静姿态: □姿态活泼 □多动不宁 □蜷曲少动 □其他:
头发: □头发柔润光泽 □初生无发或少发,随年龄增长头发仍稀疏 □干枯 □脱落 □枕秃 □其他:
尿床: □很少  □偶尔 □经常 □其他: 
舌质: □舌质柔软、淡红润泽、伸缩自如 □舌质红、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌质紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他:
舌苔: □薄白 □黄苔 □厚腻 □黑苔 □剥脱苔 □其他:
健康状况: □正常 □大便干 □腹泻 □食欲不振 □腹胀 □夜寐不安 □出汗多 □反复感冒 □尿床
孕妇
怀孕时间(孕周): □周
既往胎产史: □头胎 □二胎 □三胎及三胎以上 □其他:
饮食: □饮食正常 □食欲不振 □喜酸食物 □厌恶油腻 □喜辛辣食物 □其他:
大便: □大便通畅,日1-2次 □大便干结 □大便不成形 □其他:
舌质: □舌质柔软、淡红润泽、伸缩自如 □舌质红、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌质紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他:
舌苔: □薄白 □黄苔 □厚腻 □黑苔 □剥脱苔 □其他:
健康状况: □正常 □妊娠呕吐 □妊娠血虚 □妊娠便秘 □胎动不安 
产妇
少腹痛及恶露: □无腹痛 □腹痛拒按、下腹有块 □产后三、四天内,下腹部阵发性疼痛、哺乳时加重,不伴有寒热,恶露无异常 □腹痛喜按 □其他:
大便: □大便通畅 □大便干结、秘涩不通 □其他: 
乳汁: □乳汁充足、胃纳如常 □乳汁全无 □乳房柔软不胀、乳汁量少、质清 □乳房胀痛、乳腺结块触痛 □乳汁难出或有结块 □局部无红肿灼热感、不伴有发热恶寒 □其他:
出汗: □微有汗出 □汗出明显、夜间为甚 □昼夜皆有出汗、活动后明显 □产后出汗过多,不能自止,动则益甚,时或恶风 □其他:
舌质: □舌质柔软、淡红润泽、伸缩自如 □舌质红、淡白胖大、紫黯有瘀斑 □舌质紫暗或有瘀斑 □淡白胖大 □其他:
舌苔: □薄白 □黄苔 □厚腻 □黑苔 □剥脱苔 □其他:
健康状况: □正常 □儿枕痛(产后宫缩痛) □产后乳汁蓄积 □产后缺乳 □产后便秘 □产后出汗 □产后恶露不尽 □痔疮 □产后尿潴留 □急性乳腺炎  □产后抑郁 



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