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中医体质评估

编号:                 单位或住址:                                            
姓名:                       性别:           出生年月:                       
民族:                   联系方式:                                            
☆  温馨提示:
1. 您在体检前不宜吸烟或饮酒,不要吃乌梅、葡萄、橘子等食物,不要使用香水等气味浓烈的护肤品,不宜进行剧烈运动,因为它们对脉象和舌苔均有影响。会给医生的辨识带来困难,甚至作出错误的判断。
2. 本表收集您的健康信息,是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据,请您务必认真地逐项填写。否则,会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。我们会妥善保管您的个人资料,请您放心!
                                                       中医评估工作室
一 、一般情况 
1. 血型       型  2. 身高       cm  3. 体重       kg  4. 血压      /      mmHg
5. 抽烟的情况:不吸烟(   )有时吸烟(   )经常吸烟(   ),香烟(   )雪茄(   ),日1~5支(   )日5~10支(   )日10~20支(   )日20支以上(   )
6. 喝酒的情况:不饮酒(   )有时饮酒(   )经常饮酒(   ),啤酒(   )黄酒(   )葡萄酒(   )低度白酒(   )高度白酒(   ),50~100ml/次(   )100~200ml/次(   )200~500 ml/次(   )500~1000 ml/次(   )1000ml以上/次(   )         
二 、体质调查(请根据近一年的体验和感觉,回答以下几组问题并在括号内打 “√”)
 
A组问题
没有(根本不)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
1
您精力充沛吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
2
您容易疲乏吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
3
您说话声音低弱无力吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
4
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
5
您比一般人耐受不了寒冷(冬天的寒冷,夏天的冷空调、电扇等)吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
6
您能适应外界自然和社会环境的变化吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
7
您容易失眠吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
8
您容易忘事(健忘)吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
 
B组问题
没有(根本不)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
1
您容易疲乏吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
2
您容易气短(呼吸短促,接不上气)吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
3
您容易心慌吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
4
您容易头晕或站起时眩晕吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
5
您比别人容易患感冒吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
6
您喜欢安静、懒得说话吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
7
您说话声音低弱无力吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
8
您活动量稍大就容易出虚汗吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
 
C组问题
没有(根本不)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
1
您的面色苍白又缺乏光泽吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
2
您唇色或指甲淡白吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
3
您容易头晕眼花吗?(特别是下蹲起立时)
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
4
您月经色淡或量少吗?(仅女性回答)
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
5
您容易脱发或感毛发干枯易断吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
6
您容易手脚发麻吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
7
您容易心慌心跳吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
8
您感到眼睛干涩吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
 
D组问题
没有(根本不)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
1
您手脚发凉吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
2
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
3
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
4
您冬天更怕冷,夏天不喜欢吹电扇、空调吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
5
您比别人容易患感冒吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
6
您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
7
您受凉或吃(喝)凉的东西后,容易腹泻、拉肚子吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
   
E组问题
没有(根本不)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
1
您感到手脚心发热吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
2
您感觉身体、脸上发热吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
3
您皮肤或口唇干吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
4
您口唇的颜色比一般人红吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
5
您容易便秘或大便干燥吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
6
您面部两颧潮红或偏红吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
7
您感到眼睛干涩吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
8
您感到口干咽燥、总想喝水吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
 
F组问题
没有(根本不)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
1
您感到胸闷或腹部胀满吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
2
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
3
您腹部肥满松软吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
4
您有额部油脂分泌多的现象吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
5
您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
6
您嘴里有黏黏的感觉吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
7
您平时痰多,特别是感到咽喉部总有痰堵着吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
8
您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
 
G组问题
没有(根本不)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
1
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
2
您脸上容易生痤疮或皮肤容易生疮疖吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
3
您感到口苦或嘴里有异味吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
4
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
5
您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
6
您带下色黄(白带颜色发黄)吗?(限女性回答)
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
7
您的阴囊潮湿吗?(限男性回答)
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
 
H组问题
没有(根本不)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
1
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫淤斑(皮下出血)吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
2
您的两颧部有细微红丝吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
3
您身体上有哪里疼痛吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
4
您面色晦黯或容易出现褐斑吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
5
您会出现黑眼圈吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
6
您容易忘事(健忘)吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
7
您口唇颜色偏黯吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
 
I组问题
没有(根本不)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
1
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
2
您精神紧张、焦虑不安吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
3
您多愁善感、感情脆弱吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
4
您容易感到害怕或受到惊吓吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
5
您胁肋部或乳房胀痛吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
6
您无缘无故叹气吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
7
您咽喉部有异物感,且吐之不出、咽之不下吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
 
J组问题
没有(根本不)
很少(有一点)
有时(有些)
经常(相当)
总是(非常)
1
您没有感冒也会打喷嚏吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
2
您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
3
您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳嗽的现象吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
4
您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等)吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
5
您的皮肤起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
6
您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色淤点、淤斑)吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
7
您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?
(   )
(   )
(   )
(   )
(   )
三 、健康状况调查
1.  您近六个月内是否常有以下表现:(请在括号内打“√”,可选择单项或多项)
呼吸系统:喷嚏(   )鼻塞(   )流涕(   )咽痛(   )咽部异物感(   )声嘶(   )咳嗽(   ) 哮喘(   )呼吸困难(   )咯痰(   )咯血(   )胸痛(   )紫绀(   )盗汗(   )
循环系统:头昏(   )头痛(   ) 晕厥(   )心前区疼痛(   )胸闷(   )心悸(   )压榨样感觉(   )紫绀(   )劳力性呼吸困难(   )
消化系统:吞咽困难(   )胸骨后灼痛(   )食欲减退(   )消化不良(   )厌油(   )嗳气(   )反酸(   )呃逆(   ) 恶心(   )呕吐(   )胃痛 (   )胃胀(   )腹痛(   )黄疸(   )黑便(   )腹泻(   )便秘(   )
泌尿系统:尿频(   )尿急(   )尿痛(   )排尿困难(   )腰痛(   )少尿(   )血尿(   )蛋白尿(   )糖尿(   )脓尿(   )尿砂石(   )水肿(   )
血液系统: 头晕(   )目眩(   ) 耳鸣(   )贫血(   )鼻出血(   )牙龈出血 (   )皮肤淤斑、淤点(   )黄疸(   )淋巴结肿大(   )骨骼疼痛(   )出血后不易止血(   )神经系统:面部疼痛(   )眼睛疲劳(   )浑身无力(   )容易疲倦(   )思想涣散(   )坐立不安(   )心烦意乱(   )头脑不清爽(   )睡眠不良(   )记忆力改变(   )手足发凉(   )手掌发黏(   )手足麻木感(   )容易晕车(   )起立时眼前发黑(   )早晨起床有不快感(   )抽搐(   )瘫痪(   )口眼歪斜(   )语言不利(   )
代谢、风湿及内分泌系统:多饮(   )多尿(   )多食(   )多汗(   )怕热(   )形体变化(   )突眼(   )男子乳房发育(   )皮肤:潮红、斑疹(   )感觉变化(   )性格变化(   )智力变化(   )性欲变化(   )月经紊乱(   )关节:红肿热痛(   )冷痛(   )变形(   )晨僵(   )颈肩僵硬(   )肌肉:酸痛(   )胀痛(   )
2. (请在括号内打“√”,如有则详细填写)您已经诊断的疾病有哪些:无(   )有(  ),主要诊断:                                                                     
                                                                               
                                                                               
过敏史:无(   )有(   ),过敏物质:                                         
                                                                                
您经常服用何种药物:无(   )有(   ),药物:                                 
                                                                                 
您的家族有何遗传病:无(   )有(   ),遗传病:                               
                                                                                 
其他需要说明的情况:                                                             
                                                                               
                                                                               
3.  舌苔(以下内容由医生填写,请在括号内打“√”,可选择单项或多项) 
舌质淡红(   )舌质淡白 (   )舌质红(   ) 舌质胖嫩 (   )舌质青紫(   )舌质暗(   )舌有瘀点、瘀斑(   )舌面裂纹(   )舌面一层粘液 (   ) 舌面水滑(   )舌边齿痕(   )苔薄白(   )苔白腻(   )苔薄黄(   )苔黄腻(   )苔黄燥(   )苔灰黑(   )苔剥落(   )少苔(   )无苔(   )舌下静脉曲张(   )
4.  脉象(以下内容由医生填写,请在括号内打“√”,可选择单项或多项)
从容和缓(   )节律一致(   )浮(   )沉(   )迟(   )数(   )虚(   )实(   )弦(   )滑(   )洪(   )紧(   )细(   )微(   )弱(   )缓(   )涩(   )结(   )代(   )
四 、初步评估(以下内容由医生填写)
1. 体质类型(可选择单项或多项)
平和质(   )  气虚质(   )  血虚质(   )  阳虚质(   )  阴虚质(   )  
痰湿质(   )  湿热质(   )  瘀血质(   )  气郁质(   )  特禀质(   )   
2. 健康状态(只能选择一项):
健康状态 (   )    亚健康状态 (   )    疾病状态 (   )
3.辨证分型:                                                                  



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