中医体质评估
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☆ 温馨提示：
1. 您在体检前不宜吸烟或饮酒，不要吃乌梅、葡萄、橘子等食物，不要使用香水等气味浓烈的护肤品，不宜进行剧烈运动，因为它们对脉象和舌苔均有影响。会给医生的辨识带来困难，甚至作出错误的判断。
2. 本表收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必认真地逐项填写。否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！
中医评估工作室
一 、一般情况
1. 血型 型 2. 身高 cm 3. 体重 kg 4. 血压 / mmHg
5. 抽烟的情况：不吸烟（ ）有时吸烟（ ）经常吸烟（ ）,香烟（ ）雪茄（ ）,日1～5支（ ）日5～10支（ ）日10～20支（ ）日20支以上（ ）
6. 喝酒的情况：不饮酒（ ）有时饮酒（ ）经常饮酒（ ）,啤酒（ ）黄酒（ ）葡萄酒（ ）低度白酒（ ）高度白酒（ ）,50～100ml/次（ ）100～200ml/次（ ）200～500 ml/次（ ）500～1000 ml/次（ ）1000ml以上/次（ ）
二 、体质调查（请根据近一年的体验和感觉，回答以下几组问题并在括号内打 “√”）
A组问题
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
1
您精力充沛吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您容易疲乏吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
3
您说话声音低弱无力吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？
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（ ）
6
您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
（ ）
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（ ）
（ ）
（ ）
7
您容易失眠吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
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8
您容易忘事（健忘）吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
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B组问题
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
1
您容易疲乏吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您容易气短（呼吸短促，接不上气）吗？
（ ）
（ ）
（ ）
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3
您容易心慌吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
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4
您容易头晕或站起时眩晕吗？
（ ）
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（ ）
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5
您比别人容易患感冒吗？
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（ ）
（ ）
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（ ）
6
您喜欢安静、懒得说话吗？
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（ ）
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（ ）
7
您说话声音低弱无力吗？
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（ ）
（ ）
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（ ）
8
您活动量稍大就容易出虚汗吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
C组问题
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
1
您的面色苍白又缺乏光泽吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您唇色或指甲淡白吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您容易头晕眼花吗？（特别是下蹲起立时）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您月经色淡或量少吗？（仅女性回答）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您容易脱发或感毛发干枯易断吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您容易手脚发麻吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您容易心慌心跳吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
8
您感到眼睛干涩吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
D组问题
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
1
您手脚发凉吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您冬天更怕冷，夏天不喜欢吹电扇、空调吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您比别人容易患感冒吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻、拉肚子吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
E组问题
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
1
您感到手脚心发热吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您感觉身体、脸上发热吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您皮肤或口唇干吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您口唇的颜色比一般人红吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您容易便秘或大便干燥吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您面部两颧潮红或偏红吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您感到眼睛干涩吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
8
您感到口干咽燥、总想喝水吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
F组问题
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
1
您感到胸闷或腹部胀满吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您感到身体沉重不轻松或不爽快吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您腹部肥满松软吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您有额部油脂分泌多的现象吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您嘴里有黏黏的感觉吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您平时痰多，特别是感到咽喉部总有痰堵着吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
8
您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
G组问题
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
1
您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您脸上容易生痤疮或皮肤容易生疮疖吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您感到口苦或嘴里有异味吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您小便时尿道有发热感、尿色浓(深)吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您带下色黄(白带颜色发黄)吗？(限女性回答)
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您的阴囊潮湿吗？(限男性回答)
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
H组问题
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
1
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫淤斑(皮下出血)吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您的两颧部有细微红丝吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您身体上有哪里疼痛吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您面色晦黯或容易出现褐斑吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您会出现黑眼圈吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您容易忘事(健忘)吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您口唇颜色偏黯吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
I组问题
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
1
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您精神紧张、焦虑不安吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
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3
您多愁善感、感情脆弱吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您容易感到害怕或受到惊吓吗？
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（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您胁肋部或乳房胀痛吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您无缘无故叹气吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
J组问题
没有（根本不）
很少（有一点）
有时（有些）
经常（相当）
总是（非常）
1
您没有感冒也会打喷嚏吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
2
您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
3
您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳嗽的现象吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
4
您容易过敏(药物、食物、气味、花粉、季节交替时、气候变化等)吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
5
您的皮肤起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
6
您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色淤点、淤斑)吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
7
您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
（ ）
三 、健康状况调查
1. 您近六个月内是否常有以下表现：（请在括号内打“√”，可选择单项或多项）
呼吸系统：喷嚏（ ）鼻塞（ ）流涕（ ）咽痛（ ）咽部异物感（ ）声嘶（ ）咳嗽（ ） 哮喘（ ）呼吸困难（ ）咯痰（ ）咯血（ ）胸痛（ ）紫绀（ ）盗汗（ ）
循环系统：头昏（ ）头痛（ ） 晕厥（ ）心前区疼痛（ ）胸闷（ ）心悸（ ）压榨样感觉（ ）紫绀（ ）劳力性呼吸困难（ ）
消化系统：吞咽困难（ ）胸骨后灼痛（ ）食欲减退（ ）消化不良（ ）厌油（ ）嗳气（ ）反酸（ ）呃逆（ ） 恶心（ ）呕吐（ ）胃痛 （ ）胃胀（ ）腹痛（ ）黄疸（ ）黑便（ ）腹泻（ ）便秘（ ）
泌尿系统：尿频（ ）尿急（ ）尿痛（ ）排尿困难（ ）腰痛（ ）少尿（ ）血尿（ ）蛋白尿（ ）糖尿（ ）脓尿（ ）尿砂石（ ）水肿（ ）
血液系统： 头晕（ ）目眩（ ） 耳鸣（ ）贫血（ ）鼻出血（ ）牙龈出血 （ ）皮肤淤斑、淤点（ ）黄疸（ ）淋巴结肿大（ ）骨骼疼痛（ ）出血后不易止血（ ）神经系统：面部疼痛（ ）眼睛疲劳（ ）浑身无力（ ）容易疲倦（ ）思想涣散（ ）坐立不安（ ）心烦意乱（ ）头脑不清爽（ ）睡眠不良（ ）记忆力改变（ ）手足发凉（ ）手掌发黏（ ）手足麻木感（ ）容易晕车（ ）起立时眼前发黑（ ）早晨起床有不快感（ ）抽搐（ ）瘫痪（ ）口眼歪斜（ ）语言不利（ ）
代谢、风湿及内分泌系统：多饮（ ）多尿（ ）多食（ ）多汗（ ）怕热（ ）形体变化（ ）突眼（ ）男子乳房发育（ ）皮肤：潮红、斑疹（ ）感觉变化（ ）性格变化（ ）智力变化（ ）性欲变化（ ）月经紊乱（ ）关节：红肿热痛（ ）冷痛（ ）变形（ ）晨僵（ ）颈肩僵硬（ ）肌肉：酸痛（ ）胀痛（ ）
2. （请在括号内打“√”，如有则详细填写）您已经诊断的疾病有哪些：无（ ）有（ ），主要诊断：
过敏史：无（ ）有（ ），过敏物质：
您经常服用何种药物：无（ ）有（ ），药物：
您的家族有何遗传病：无（ ）有（ ），遗传病：
其他需要说明的情况：
3. 舌苔（以下内容由医生填写，请在括号内打“√”，可选择单项或多项）
舌质淡红（ ）舌质淡白 （ ）舌质红（ ） 舌质胖嫩 （ ）舌质青紫（ ）舌质暗（ ）舌有瘀点、瘀斑（ ）舌面裂纹（ ）舌面一层粘液 （ ） 舌面水滑（ ）舌边齿痕（ ）苔薄白（ ）苔白腻（ ）苔薄黄（ ）苔黄腻（ ）苔黄燥（ ）苔灰黑（ ）苔剥落（ ）少苔（ ）无苔（ ）舌下静脉曲张（ ）
4. 脉象（以下内容由医生填写，请在括号内打“√”，可选择单项或多项）
从容和缓（ ）节律一致（ ）浮（ ）沉（ ）迟（ ）数（ ）虚（ ）实（ ）弦（ ）滑（ ）洪（ ）紧（ ）细（ ）微（ ）弱（ ）缓（ ）涩（ ）结（ ）代（ ）
四 、初步评估（以下内容由医生填写）
1. 体质类型（可选择单项或多项）
平和质（ ） 气虚质（ ） 血虚质（ ） 阳虚质（ ） 阴虚质（ ）
痰湿质（ ） 湿热质（ ） 瘀血质（ ） 气郁质（ ） 特禀质（ ）
2. 健康状态（只能选择一项）：
健康状态 （ ） 亚健康状态 （ ） 疾病状态 （ ）
3.辨证分型：
