老年人中医体质辨识表
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请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。
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没有(根本不/从来没有)
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很少(有一点/偶尔)
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有时(有些/少数时间)
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经常(相当/多数时间)
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总是(非常/每天)
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得分
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(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事)
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(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)
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(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗?
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(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气)
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4
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(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落)
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(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张)
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(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗?
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(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗?
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3
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5
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(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)]
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1(BMI<24)
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2(24≤BMI<25)
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3(25≤BMI<26)
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4(26≤BMI<28)
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5(BMI≥28)
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(10)您眼睛干涩吗?
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5
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(11)您手脚发凉吗?(不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷)
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5
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(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷)
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1
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(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等)
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5
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(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数)
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1.一年<2次
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2.一年感冒2-4次
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3.一年感冒5-6次
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4.一年8次以上
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5.几乎每月都感冒
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(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
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5
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(16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗?
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5
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(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?
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1.从来没有
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2.一年1、2次
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3.一年3、4次
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4.一年5、6次
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5.每次遇到上述原因都过敏
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(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩)
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(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况)
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(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应)
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(21)您皮肤或口唇干吗?
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(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗?
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(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子)
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5
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(24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗?
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(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗?
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(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗?
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(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭)
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5
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(28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚)
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1.(腹围<80cm,相当于2.4尺
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2.(腹围80-85cm,2.4-2.55尺
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3.(腹围86-90cm,2.56-2.7尺
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4.(腹围91-105cm,2.71-3.15尺
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5.(腹围>105cm,3.15尺
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(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服)
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5
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(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上)
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(31)您容易大便干燥吗?
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(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写)
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(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?(可由调查员辅助观察后填写)
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体质类型
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得分
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判定结果
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体质类型
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气虚质(2)(3)(4)(14)
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0
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阳虚质(11)(12)(13)(29)
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0
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阴虚质(10)(21)(26)(31)
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0
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痰湿质(9)(16)(28)(32)
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0
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湿热质(23)(25)(27)(30)
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0
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血瘀质(19)(22)(24)(33)
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0
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气郁质(5)(6)(7)(8)
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0
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特禀质(15)(17)(18)(20)
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0
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平和质(1)(2)(4)(5)(13)
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0
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体质类型及对应条目
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各条目得分相加≥11分,判定结果:是;各条目得分相加9~10分,判定结果:倾向是;各条目得分相加≤8分,判定结果:否
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气虚质(2)(3)(4)(14)
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阳虚质(11)(12)(13)(29)
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阴虚质(10)(21)(26)(31)
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痰湿质(9)(16)(28)(32)
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湿热质(23)(25)(27)(30)
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血瘀质(19)(22)(24)(33)
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气郁质(5)(6)(7)(8)
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特禀质(15)(17)(18)(20)
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平和质(1)(2)(4)(5)(13)(其中,(2)(4)(5)(13)反向计分,即1→5,2→4,3→3,4→2,5→1)
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各条目得分相加≥17分,同时其他8种体质得分都<8分,判定结果:是;各条目得分相加≥17分,同时其他8种体质得分都<10分,判定结果:倾向是;不满足上述条件者,判定结果:否
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