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老年人中医体质辨识表
                       请根据近一年的体验和感觉,回答以下问题。 没有(根本不/从来没有) 很少(有一点/偶尔) 有时(有些/少数时间) 经常(相当/多数时间) 总是(非常/每天) 得分
(1)您精力充沛吗?(指精神头足,乐于做事) 1 2 3 4 5
(2)您容易疲乏吗?(指体力如何,是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累) 1 2 3 4 5
(3)您容易气短,呼吸短促,接不上气吗? 1 2 3 4 5
(4)您说话声音低弱无力吗?(指说话没有力气) 1 2 3 4 5
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?(指心情不愉快,情绪低落) 1 2 3 4 5
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?(指遇事是否心情紧张) 1 2 3 4 5
(7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗? 1 2 3 4 5
(8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? 1 2 3 4 5
(9)您感到身体超重不轻松吗?(感觉身体沉重)[BMI指数=体重(kg)/身高2(m)] 1(BMI<24) 2(24≤BMI<25) 3(25≤BMI<26) 4(26≤BMI<28) 5(BMI≥28)
(10)您眼睛干涩吗? 1 2 3 4 5
(11)您手脚发凉吗?(不包含周围温度低或穿的少导致的手脚发冷) 1 2 3 4 5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗?(指上腹部、背部、腰部或膝关节等,有一处或多处怕冷) 1 2 3 4 5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗?(指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等) 1 2 3 4 5
(14)您容易患感冒吗?(指每年感冒的次数) 1.一年<2次 2.一年感冒2-4次 3.一年感冒5-6次 4.一年8次以上 5.几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗? 1 2 3 4 5
(16)您有口粘口腻,或睡眠打鼾吗? 1 2 3 4 5
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗? 1.从来没有 2.一年1、2次 3.一年3、4次 4.一年5、6次 5.每次遇到上述原因都过敏
(18)您的皮肤容易起荨麻疹吗? (包括风团、风疹块、风疙瘩) 1 2 3 4 5
(19)您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗?(指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况) 1 2 3 4 5
(20)您的皮肤一抓就红,并出现抓痕吗?(指被指甲或钝物划过后皮肤的反应) 1 2 3 4 5
(21)您皮肤或口唇干吗? 1 2 3 4 5
(22)您有肢体麻或固定部位疼痛的感觉吗? 1 2 3 4 5
(23)您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗?(指脸上或鼻子) 1 2 3 4 5
(24)您面色或目眶晦黯,或出现褐色斑块/斑点吗? 1 2 3 4 5
(25)您有皮肤湿疹、疮疖吗? 1 2 3 4 5
(26)您感到口干咽燥、总想喝水吗? 1 2 3 4 5
(27)您感到口苦或嘴里有异味吗?(指口苦或口臭) 1 2 3 4 5
(28)您腹部肥大吗?(指腹部脂肪肥厚) 1.(腹围<80cm,相当于2.4尺 2.(腹围80-85cm,2.4-2.55尺 3.(腹围86-90cm,2.56-2.7尺 4.(腹围91-105cm,2.71-3.15尺 5.(腹围>105cm,3.15尺
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗?(指不喜欢吃凉的食物,或吃了凉的食物后会不舒服) 1 2 3 4 5
(30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶上) 1 2 3 4 5
(31)您容易大便干燥吗? 1 2 3 4 5
(32)您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗?(如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写) 1 2 3 4 5
(33)您舌下静脉瘀紫或增粗吗?(可由调查员辅助观察后填写) 1 2 3 4 5
             
体质类型 得分 判定结果 体质类型
气虚质(2)(3)(4)(14) 0
阳虚质(11)(12)(13)(29) 0
阴虚质(10)(21)(26)(31) 0
痰湿质(9)(16)(28)(32) 0
湿热质(23)(25)(27)(30) 0
血瘀质(19)(22)(24)(33) 0
气郁质(5)(6)(7)(8) 0
特禀质(15)(17)(18)(20) 0
平和质(1)(2)(4)(5)(13) 0
             
体质类型及对应条目            
各条目得分相加≥11分,判定结果:是;各条目得分相加9~10分,判定结果:倾向是;各条目得分相加≤8分,判定结果:否  
气虚质(2)(3)(4)(14)  
阳虚质(11)(12)(13)(29)  
阴虚质(10)(21)(26)(31)  
痰湿质(9)(16)(28)(32)  
湿热质(23)(25)(27)(30)  
血瘀质(19)(22)(24)(33)  
气郁质(5)(6)(7)(8)  
特禀质(15)(17)(18)(20)  
平和质(1)(2)(4)(5)(13)(其中,(2)(4)(5)(13)反向计分,即1→5,2→4,3→3,4→2,5→1) 各条目得分相加≥17分,同时其他8种体质得分都<8分,判定结果:是;各条目得分相加≥17分,同时其他8种体质得分都<10分,判定结果:倾向是;不满足上述条件者,判定结果:否  



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